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Patiententransport bestellen
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Verlegungsfahrt
Untersuchungsfahrt
Privatfahrt
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Rückfahrt
Datum
Abholzeit
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Abholung & Ziel
Abholadresse
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Abteilung / Zimmer
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PLZ / Ort*
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Zieladresse
Zielort (Name / Institution)*
Abteilung
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Patientenangaben
Name / Vorname*
Geburtsdatum*
Patienten- / Fallnummer
Kostenstelle
Besonderes
Patient über 90 kg
Isolation
Gewicht in kg
Speziell beachten
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Beförderung
Beförderungsart*
Rollstuhl (Comfort-Care)
Im eigenen Rollstuhl
Liegend
Fussgänger
Tragestuhl (Treppen ohne Aufzug)
Zweiter Transporthelfer nötig
Transport mit
Infusion
Infusomat
Sauerstoff
Begleitperson (Angehörige etc.)
Sauerstoff l/min
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Rechnung & Kontakt
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Zuhanden
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